Solicitud De Ayuda Financiera

La Fundación Merced Cancer Society se dedica a apoyar a los pacientes con cáncer que lo necesitan. La asistencia está disponible de varias formas, dependiendo de la financiación y la disponibilidad de voluntarios. El nivel de apoyo que brindamos está determinado por las necesidades, los ingresos y las circunstancias individuales.

Para asegurarnos de que podamos ayudarlo de manera efectiva, proporcione y verifique los ingresos de su hogar, cualquier información relevante sobre el seguro médico y una carta de su oncólogo que confirme su diagnóstico.

Registro de subvenciones

Por favor, responda a todas las preguntas por completo y a lo mejor de su conocimiento con el fin de evitar retrasar esta aplicación. Las copias de ingresos, recursos contables y gastos DEBEN adjuntarse o la solicitud será rechazada como incompleta.

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INFORMACIÓN PERSONAL

Solicitante:
Dirección postal:*

INFORMACIÓN SOBRE EL SEGURO DE SALUD

¿Seguro Médico?*
¿Otra cobertura?
¿Está actualmente bajo el cuidado de un oncólogo?*
MM slash DD slash YYYY

INFORMACIÓN FINANCIERA

Haz una lista de las personas que residen en tu hogar. Por favor, enumere los ingresos mensuales de cada persona. (Cheques de pago, bienestar, desempleo, manutención de niños, regalos o subvenciones, etc.)
Personas que residen contigo
Nombre
Relación
Fecha de nacimiento
Ingreso Mensuales
 
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Personas que residen contigo
Nombre
Relación
Fecha de nacimiento
Ingreso Mensuales
 
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Personas que residen contigo
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Relación
Fecha de nacimiento
Ingreso Mensuales
 
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Personas que residen contigo
Nombre
Relación
Fecha de nacimiento
Ingreso Mensuales
 
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Personas que residen contigo
Nombre
Relación
Fecha de nacimiento
Ingreso Mensuales
 
¿Los documentos que está incluyendo con esta aplicación muestran su situación actual correctamente?*
¿Está empleado actualmente?*
Incluir calle | Ciudad

Ingreso mensual del hogar

SUMINISTRO DE COPIAS DE DOCUMENTOS JUSTIFICATIVOS
Ingreso
Salarios
Propina
Alimonía/Manutención infantil
Seguro Social
Pensiones
 
Ingreso
Asignación de familia militar
Ingresos por intereses
Coupones de alimentos
Jubilación/Pension
Desempleo
 
Ingreso
Ayuda general
Ingresos por dividendos
Ingresos por renta
Beneficios de huelga
Otros Ingresos (explicar)
Ingresos totales
 
Gastos mensuales del hogar
Pago de Renta
Pago de hipoteca (Casa)
Comida
Gas
Electricidad/Gas
 
Gastos mensuales del hogar
Teléfono
Auto
Alcantarillado/Basura
Otros gastos medicos
Otro (Especificar)
Gastos totales
 

Carga de documentos | Consentir

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